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中国公民因私出国（境）申请表

以下内容请申请人填写（请用正楷字及黑色或蓝黑色墨水笔书写）：

申请编号条形码

身份证号码

贴照片处

近期正面免冠半身头像

蓝底彩色照片

相片大小：48mm×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

姓

名

性别

近期正面免冠半身

白色背景彩色照片

照片大小：48×33mm

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

拼音姓

拼音名

民族

出生日期

年月日

出生地

婚姻状况

政治面貌

文化程度

联系电话

户口所在地址

所属派出所

家庭现住址

邮政编码

本人

身份

□国家公职人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融系统人员

□国有控股、参股企业中的国有股权代表□其他人员（）

申请人声明：

1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办因私出国护照必须由单位了具意见，否则，由此造成一切后果本人承担；

2、本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。

申请人签名：

年月日

不满十四周岁的申请人，办理申请时，须由父母或法定监护人陪同。其父母或法定监护人须作如下声明：

本人是申请人的

□父亲□母亲