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一、引言

中医病历，古称“诊籍”、“医案”，是中医临床实践的原始记录，亦是中医理法方药辨证论治过程的具体体现。它不仅是医疗质量的客观反映，也是临床科研、教学传承、法律凭证的重要依据。规范书写中医病历，是每一位中医临床工作者必备的基本功，其核心在于客观、真实、完整、系统地记录患者的病情与诊疗经过，彰显中医特色与优势。本规范旨在为中医病历书写提供基本遵循，以期提高病历质量，促进中医事业的健康发展。

二、病历书写的基本要求

（一）整体原则

中医病历书写应遵循“理法方药一线贯穿”的原则，突出中医辨证论治的特色。内容务求详实，条理清晰，术语规范，字迹工整（或电子录入清晰规范），语句通顺，标点正确。病历书写必须实事求是，记录患者的真实情况，不得虚构、篡改。

（二）时效性

病历应在患者就诊时及时书写。首次病程记录应于患者入院后或门诊就诊当日完成。抢救危重患者时，应在抢救结束后六小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（三）规范性

使用国家统一颁布的中医病证诊断疗效标准、中医名词术语。度量衡单位采用国家法定计量单位。简化字应符合国家语言文字工作委员会的规定。

三、病历的基本结构与内容

一份完整的中医病历通常包含以下主要部分：

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯（或现住址）、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者（注明可靠程度）、联系方式等。这些信息是识别患者、