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中医护理文书书写规范模板

第一章总则

一、目的与依据

（一）为规范中医护理文书书写，提高中医护理记录质量，保障医疗护理安全，根据《护士条例》、《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）、《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）及《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号）等法律法规，结合中医护理工作特点，制定本规范。

（二）本规范适用于各级各类医疗机构从事中医护理活动的注册护士，包括中医医院、中西医结合医院、民族医医院、综合医院中医科及社区卫生服务中心等。

二、基本要求

（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。记录时间精确到分钟，采用24小时制。因抢救急危患者未能及时记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

（二）护理文书使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的文书可使用圆珠笔。计算机打印的纸质病历应当符合电子病历管理规范，字迹清晰、排版工整。书写出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹。

（三）护理文书应当按照国家中医药管理局《中医医院中医护理工作指南（试行）》要求，体现中医辨证施护特色，包括舌苔、脉象、证候、治则治法、中医护理技术操作等内容。

第二章中医护理文书种类与书写要求

一、体温单书写规范

（一）