北京医院委托书范本.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

2.委托方授权受托方代为领取委托方本人在北京医院的治疗费用结算单据，并协助办理医保报销相关手续。委托方需提供本人就诊记录及医保卡信息供受托方使用。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本次委托为特别授权，受托方仅可代为办理上述医疗检查预约及费用结算事宜，不得超出权限范围从事其他医疗决策或治疗行为。

2.委托期限：自本委托书签订之日起生效，至受托方完成上述委托事项并交付相关单据之日终止。若因客观原因需延长办理期限，双方可另行协商确定。

三、受托方的义务

1.