癌症办医疗卡委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需办理北京市海淀区XX医院癌症患者专用医疗卡，该卡用于就医挂号、缴费及医保报销等医疗活动。

2.受托方需代为完成医疗卡申请所需的所有准备工作，包括但不限于提交申请表格、准备病历资料、与医院相关部门沟通协调等。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：受托方仅限于代为办理医疗卡申请的相关手续，具体包括但不限于代为填写申请表格、提交病历资料、与医院工作人员沟通等。受托方不得超越权限范围办理其他与医疗卡无关的事项。

2.委托期限：自本委托书签订之日起至医疗卡正式办理完成并交付委托方为止。若因客观原因导致办理周期延长，双方可协商调整委托期限。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方的要求办理医疗卡申请手续，确保所有资料真实、完整、准确。

2.受托方应亲自办理医疗卡申请的各个环节，未经委托方书面同意，不得擅自转委托其他人员办理。

3.受托方应及时向委托方报告医疗卡申请的办理进展，包括已提交的资料、医院的反馈意见等。

4.受托方应保守在办理医疗卡过程中知悉的委托方的个人隐私及医疗信息，不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付受托方因办理医疗卡而产生的相关费用，包括但不限于手续费、复印费等。

3.委托方对受