报销慢性病委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有慢性病（如高血压、糖尿病等），需定期前往指定医院进行复诊及购药治疗。

2.委托方授权受托方代为提交每月发生的医疗费用票据，包括但不限于门诊费、购药费、检查费等，办理公司内部的医疗费用报销手续。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为签署报销申请表、提交票据、核对金额，并领取报销款项。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，直至委托方康复或公司政策调整为止。若需变更期限，双方另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方提供的票据及信息办理报销，确保票据真实有效，金额准确无误。

2.受托方须亲自办理报销事宜，未经委托方书面同意，不得转委托给相关方代办。

3.受托方应每月报销结束后3日内，向委托方提供报销明细清单，并说明未报销项目的具体原因。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供完整的医疗费用票据及报销申请表，并确保票据信息真实合法。

2.委托方应按时支付受托方因代办报销产生的合理费用（如有），费用标准双方另行协商。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担责任，若因受托方故意或重大过失导致报销失败，委托方保留追偿权利。

五、委托变更与解除

1.若委托事项或权限需变更，双方须另行签订书面