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2025年医疗卫生行业护理部护士护理记录书写手册

第1章护理记录概述

1.1护理记录的定义与意义

护理记录是什么？简单来说，它是护士在患者诊疗护理过程中，以专业术语和客观数据为载体，系统记录患者病情变化、治疗措施、护理措施及患者反应的书面文件。这份记录看似平凡，实则承载着重要的临床意义。

在临床实践中，护理记录是医护团队沟通协作的桥梁。当新护士接手患者时，前一份详尽的记录能帮助其迅速掌握患者状况；当患者病情突变时，完整的记录则能为医生提供关键决策依据。例如，某科室曾因一份记录了患者夜间突发心悸症状的护理记录，及时避免了潜在风险，这就是护理记录价值的直观体现。从更宏观的角度看，护理记录也是医院质量管理、科研统计及教学培训的基础数据来源。没有准确、完整的记录，医疗安全和连续性便无从谈起。

1.2护理记录的基本原则

护理记录的书写并非随意堆砌信息，而是需遵循一套严谨的原则。这些原则既源于临床需求，也受到法律法规的约束，确保记录的科学性、合法性和实用性。

核心原则之一是客观性。护士必须以事实为依据，避免主观臆断或情绪化表达。比如，记录“患者情绪低落”不如记录“患者因疼痛拒绝进食，表现为坐卧不安，流泪”更具体、客观。及时性也是关键。重大病情变化、抢救过程、用药调整等，应在事件发生后30分钟内完成记录，确保信息的时效性。临床数据显示，超过2小时记录的病情变