报工伤授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因工作原因导致身体受伤，经初步诊断构成工伤，需按照国家相关法律法规及单位规章制度办理工伤认定申请。受托方受委托方授权，全面负责该工伤认定申请的准备工作及后续提交工作，包括但不限于收集整理伤情证明材料、填写相关申请表格、提交至指定社会保险行政部门等。

2.委托方受伤后需接受系统治疗，治疗期间所有医疗费用结算、医疗票据收集及与医疗机构就医疗方案调整的沟通协调，均由受托方代为处理。受托方有权查阅委托方的全部病历资料，并代表委托方向医疗机构就医疗必要性及费用合理性进行确认。

二、委托权限与期限

1.受托方在本委托书项下享有完全的特别授权，包括但不限于：以委托方名义向劳动保障行政部门提交工伤认定申请材料、参与工伤认定听证、就工伤认定结果提出行政复议申请、代为签署所有与工伤赔偿相关的协议文本等。受托方在行使上述权限时，所作出的一切法律行为均对委托方产生完全法律效力。

2.本委托自签订之日起生效，委托期限至本次工伤事故处理完毕、所有赔偿款项及医疗费用结算完成之日止。若因伤残鉴定或诉讼程序导致处理期限延长，双方可另行书面确认延期事宜。

三、受托方的义务

1.受托方必须严格依照委托方指示及国家法律法规办理委托事项，不得擅自变更委托事项范围或超出授权范