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烧伤病程记录模板范文

一、急诊入院与初步评估记录

记录时间：2023年10月25日09:30

记录类型：首次病程记录

患者信息：张某，男，35岁，因“全身多处火焰烧伤伴疼痛2小时”急诊入院。

病例特点与专科检查：

患者于2小时前在工作场所不慎被高温火焰烧伤，当时身着化纤衣物，衣物迅速燃烧导致头面颈部、躯干及四肢多处烧伤。患者伤后曾在现场冷水冲洗约10分钟，未行特殊处理，急呼“120”送入我院。入院时患者神志清楚，精神差，诉创面剧烈疼痛，口渴明显，无恶心呕吐，无呼吸困难，无大小便失禁。

查体：T36.5℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg。发育正常，营养中等，痛苦面容，查体合作。头颅五官无畸形，头皮完整未见烧伤，面部散在红斑，鼻毛烧焦约1/3，鼻前庭粘膜轻度充血水肿，声音无嘶哑。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）。脊柱四肢生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：

创面分布于头面颈部、躯干及四肢，总面积约45%TBSA（总体表面积）。其中浅II度约占15%，主要分布于双上肢及部分躯干，表现为红肿、水疱形成，基底红润，渗出较多，痛觉敏感；深II度约占20%，主要分布于双下肢及背部，表现为水疱皮