2026年医疗纠纷调解合同协议书.docx

2026年医疗纠纷调解合同协议书

合同编号：[填写合同编号]

签订日期：二零二六年[月份][日期]

签订地点：[填写签订地点]

甲方（患者方）：

姓名/名称：[填写患者姓名或患者所属机构名称]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号码或统一社会信用代码]

住所地/注册地址：[填写住所地或注册地址]

联系电话：[填写联系电话]

法定代表人/负责人/授权代理人：[如适用，填写姓名]职务：[如适用，填写职务]身份证号/执业证号：[如适用，填写证件号码]（授权代理人需提供授权委托书）

乙方（医疗机构方）：

名称：[填写医院全称]

法定代表人/主要负责人：[填写姓名]职务：[填写职务]