医保监管高风险行为排查要点——20起典型案例深度剖析.pptxVIP

医保飞检医保监管高风险行为排查要点日期2026年7月

内容导航01监管态势与背景飞检数据与政策趋势解读02虚构诊疗服务伪造病历与虚记项目案例剖析03诱导招揽住院返现介绍费与利益链条揭示04住院管理违规低标准入院与挂床分解住院05不合理诊疗无指征检查与过度治疗排查06项目串换与资质串换结算与无资质人员执业

CHAPTER监管态势与背景监管关口前移，全链条穿透已成常态2026年上半年飞检覆盖2926家机构，五年行动计划持续扩大监管范围01

飞检覆盖全国，查处11.6亿元2926家检查机构11.6亿元涉嫌违规金额227个覆盖地市覆盖全国2026年上半年飞检基本覆盖全国所有省份平均违规平均每家机构违规金额约39.6万元项目全覆盖检查项目全覆盖，同步推进模型建设与智能监控典型曝光近三个月密集曝光20起案例，涉及违规金额近900万元监管转向由查机构、查费用转向关口前移、监管到人、全链条穿透飞检力度、覆盖广度、查处深度均创历史新高，医保基金监管进入全面从严阶段

五年行动计划扩大监管范围五年行动计划标志着医保监管从阶段性专项整治转向制度化、常态化、智能化长效监管机构覆盖扩展从定点医疗机构向定点零售药店、长护险服务机构、基层卫生机构全面延伸，消除监管盲区检查项目深化在费用清单核查基础上，增加对病历真实性、诊疗合理性、人员资质合规性的穿透式审查模型建设提速推进大数据智能监控模型建设，实现异常行为自动识