查阅病案授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因患有________疾病，需在________医院接受长期治疗与管理，但本人身体状况不适宜频繁前往医院办理手续。

2.委托方现授权受托方________（与委托方系________关系），以委托方名义办理在________医院的病案查阅、病历复印、医疗费用结算确认等全部相关医疗事务。

二、委托权限与期限

1.受托方办理委托事项的权限为特别授权，包括但不限于查阅委托方在医院的全部病历资料、复印病案、代为缴纳医疗费用、确认医疗账单等。受托方不得超越授权范围处理与医疗事务无关的事项。

2.本委托书的有效期限自签署之日起至委托事项办理完毕之日止。若委托事项因故未能在预定期限内完成，双方可协商延长委托期限，但延长期限不得超过________个月。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方的指示办理委托事项，不得擅自变更委托内容或转委托给相关方。如需变更委托事项，必须征得委托方书面同意。

2.受托方应亲自前往医院办理相关事务，不得委托他人代办。如因特殊情况需委托他人，必须事先获得委托方书面授权。

4.受托方应定期向委托方汇报办理进展，至少每________天提供一次书面或口头报告，确保委托方及时了解相关情况。

四、委托方的义务

2.