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船员专业、特殊培训合格证申请表

申请时间：年月日申请形式：NO：________________

培训机构名称

申办培训合格证项目

申办单位

培训期数（时间）

附送材料：

1、有效身份证件及其复印件?

2、近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片2张?

3、《船员服务簿》及其复印件（必要时）?

4、其他有关材料及其复印件（如成绩通知书等）?

5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）?

申请人员名单

姓名

汉语拼音

身份证号码

出生地点

服务单位

培训合格证

（母本）号码

备注

（原签证号码）

声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。

申请人（个人）：（签名）单位经办人：（盖章）