成都华西试管委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方办理试管婴儿辅助生殖技术的相关手续，包括但不限于术前检查预约、病历资料准备、医院挂号、排队等候、医疗费用缴纳、术后随访确认等事宜。

2.具体办理范围涵盖委托方与受托方共同指定的医疗机构（成都华西第二医院生殖医学中心）的试管婴儿治疗流程，自术前初步咨询开始至胚胎移植手术完成后的初步结果反馈为止。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托期限内，可代为处理与委托事项相关的所有必要事务，包括但不限于提交委托方提供的医疗资料、与医院工作人员沟通确认时间安排、代为签署非重大决策类医疗文件等。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至2023年12月31日试管婴儿移植手术完成且初步结果确认之日止。若因特殊原因需延长办理期限，双方应另行书面确认。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循委托方指示办理委托事项，不得擅自变更委托范围或超出授权范围行事。若遇特殊情况需调整方案，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方须亲自到场办理各项手续，不得转委托相关方机构或个人代为处理关键环节。如遇必须由委托方本人签字的文件，受托方应妥善保管相关证件并协助委托方完成签字。

3.受托方应定期向委托方汇报办理进度，包括医院预约情况、检查结果、手术安排等关键信