查阅病历授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需查阅本人于____年____月____日因____疾病在____医院就诊期间的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料、手术记录等所有与诊疗相关的纸质及电子文档。

2.受托方有权以委托方名义，全权办理病历查阅申请、资料复印、盖章确认等所有必要程序，并有权要求医院提供与委托方病情相关的完整医疗记录。

二、委托权限与期限

1.受托方享有特别授权权限，可代为签署所有与查阅病历相关的医疗文件，并获取病历复印本原件。委托期限自本委托书签署之日起生效，至病历资料全部查阅完毕之日终止。

2.若因客观原因需延长查阅期限，受托方应提前3日书面通知委托方，经委托方书面同意后方可延期，最长延期不超过30日。

三、受托方的义务

1.受托方须严格遵循医疗保密规定，对查阅过程中知悉的委托方病情信息及隐私数据承担保密义务，未经委托方书面授权不得向任何他人泄露。

3.受托方须每日向委托方汇报查阅进度，包括已获取的病历资料清单及医院反馈事项，重要医疗诊断结论应重点标注。

四、委托方的义务

2.委托方应就本人病历资料的真实性负责，如因资料不完整或存在错误导致诊疗延误，委托方自行承担相应后果。

3.委托方应按医院规定支付病历复印、盖章等产