（2026年）地塞米松给药时间错误事件根因分析PPT课件.pptxVIP

地塞米松给药时间错误事件根因分析用药安全的深度剖析与改进

目录第一章第二章第三章第四章事件背景与概述事件详细时间线还原近端原因分析（直接原因）人为因素分析

目录第五章第六章第七章第八章系统因素分析组织因素分析根本原因识别与确认改进方案制定与实施计划

事件背景与概述1.

事发医疗机构事件发生于某三甲医院内科病房，该科室以收治慢性病和术后患者为主，日常用药管理复杂。包括1名主治医师（开具处方）、2名护士（执行给药）、1名药师（核对发药），患者为65岁女性，因类风湿关节炎住院治疗。错误发生在夜班交接时段，医护人员因疲劳导致核对疏漏。地塞米松磷酸钠注射液需严格按时给药，但本次事件中未遵循半衰期长的用药