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带状疱疹疫苗知晓问卷

您好！本次调查为公共卫生领域慢性病预防控制专项调研内容，旨在了解不同年龄段居民对带状疱疹及相关疫苗的认知水平、接种意愿与实际需求，调研结果将用于优化带状疱疹疫苗接种服务布局、制定针对性健康科普方案、完善成人疫苗接种服务体系，所有调研数据仅用于汇总统计分析，不涉及个人隐私信息溯源，您的所有回答均严格加密保管、仅用于群体层面的分析研究，不会对外泄露任何个人信息。本次问卷为匿名填写，您可根据自身实际情况自主选择是否参与，也可随时终止填写，完整填写约需8-10分钟，感谢您的支持与配合！

填写说明：

1.请您根据自身实际情况如实填写，所有问题无对错之分，仅用于统计分析；

2.未特殊标注的题目均为单选题，请在您认为符合的选项前勾选或选中对应选项；

3.标注为【多选题】的题目可选择多个符合您情况的选项；

4.标注为【开放题】的题目可根据自身实际情况自由填写内容，无相关意见可留空。

第一模块基本情况调查

1.您的性别：

□男□女□不便透露

2.您的年龄：

□18-29岁□30-39岁□40-49岁□50-59岁□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

3.您是否为当前居住地区的常住居民（连续居住满6个月及以上）：

□是□否

4.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍□港澳台/外籍□不便透露

5.您的婚姻状况：

□未婚□已婚□离异/丧偶□不便透露