保险调取医疗记录委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需调取其于________年________月至________年________日期间，在________医院（医院全称）就诊形成的全部医疗记录。

2.具体调取范围包括但不限于门诊就诊记录、住院病历（含入院记录、病程记录、手术记录、护理记录等）、各项检查检验报告、影像资料（如CT、MRI、X光片等）的电子版或纸质复印件。

3.受托方应确保调取的医疗记录完整、真实，并与委托方本人实际诊疗情况相符，不得以任何理由拒绝或拖延调取。

二、委托权限与期限

2.委托期限自本委托书生效之日起至医疗记录全部调取完毕之日止，预计办理周期为________个工作日。若因医院流程延长或特殊情况导致延期，经双方协商可适当顺延，但最长不超过________日。

3.委托期限届满后，受托方应将全部调取的医疗记录原件或复印件交付委托方，并附调取医院盖章确认的调取凭证。

三、受托方的义务

1.受托方应严格依照委托方指示行事，全程配合医院调取流程，不得擅自变更委托内容或超出授权范围。若需提供补充材料或说明，应及时与委托方沟通确认。

2.受托方需向医院明确表明其代理权限，并出示有效授权委托书，确保调取行为的合法性。如遇医院提出合理要求，受托方应及时转达委托方处理