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2026年临床药学实践技能卷

【病例一】

患者，男，68kg，62岁，诊断为社区获得性肺炎（CURB-65=2）。既往：高血压15年，规律服用氨氯地平5mgqd；痛风8年，间断口服秋水仙碱；无药物过敏史。入院第1天：体温38.9℃，WBC15.2×10?·L?1，CRP142mg·L?1，PCT1.8ng·mL?1，Scr112μmol·L?1（eGFR62mL·min?1·1.73m?2）。胸片示右下肺大片浸润影。医师拟给予“头孢曲松2givqd+阿奇霉素0.5gpoqd”经验性抗感染。

1.作为临床药师，请指出该方案在抗菌谱、药动学、药物相互作用三方面存在的潜在问题，并给出替代建议（需给出具体药物、剂量、疗程）。

2.若患者入院第3天仍高热，痰培养回报“肺炎克雷伯菌ESBL?，MIC?ceftriaxone?=32mg·L?1，MIC?meropenem?=0.12mg·L?1”，请重新评估抗感染方案，并计算美罗培南0.5gq8h延长输注（3h）下的%TMIC目标达成概率（PTA）。已知：美罗培南对肺炎克雷伯菌的MIC=0.12mg·L?1，人群PK参数Vd=0.25L·kg?1，CL=0.18L·h?1·kg?1。

3.患者第5天出现腹泻，每日6次水样便，艰难梭菌毒