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慢性疾病全流程健康管理实施方案指南

引言

慢性疾病（如心血管疾病、糖尿病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、癌症等）是当前全球和中国面临的重大公共卫生挑战。有效的全流程健康管理是降低慢性疾病并发症风险、改善患者生活质量、减轻医疗负担的关键策略。本指南旨在提供一个结构化、系统化的慢性疾病健康管理实施框架。

核心理念

以患者为中心：尊重患者意愿，提高患者参与度和自我管理能力。

连续性照护：确保患者从社区、医院到居家等不同阶段获得连贯、协调的医疗服务。

基于循证：采用经过验证的评估工具、干预措施和管理模式。

多学科协作：整合医生、护士、药师、营养师、心理咨询师、康复师等多专业力量。

目标导向：明