慢病管理专干工作职责.docx

慢病管理专干工作职责

一、辖区慢病基线信息管理

1.慢病患者筛查与登记

每年联合辖区基层医疗机构、社区居委会完成2轮40岁及以上常住人口慢病高危人群筛查，筛查覆盖率不低于90%；对首次发现的高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑卒中等慢病确诊患者，需在72小时内完成信息核实，100%纳入国家基本公共卫生服务慢病管理系统，登记信息准确率≥98%，错登、漏登率控制在1%以内。每季度对辖区35岁以上首诊测血压、血糖数据进行复盘，梳理未纳入管理的异常指标人员，15个工作日内完成随访核实，确保确诊患者纳管率动态保持在95%以上。

2.慢病数据库动态维护

每月5日前完成上月慢病患者新增、迁出、死