代理打印病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往________医院（以下简称“医院”）打印并整理个人完整病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、影像资料等所有与委托方相关的医疗记录。

2.具体打印范围涵盖自________年____月____日至________年____月____日期间，所有由委托方在该医院就诊产生的病历文件，以备后续治疗或相关医疗事务使用。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为委托方办理病历资料的申请、复印、扫描及装订等全部流程，但不得擅自泄露委托方隐私信息或超出授权范围行事。

2.委托期限自本委托书签署之日起生效，至受托方完成全部病历资料打印并交付委托方之日终止。如需延长委托期限，双方应另行书面协商确认。

三、受托方的义务

2.受托方须确保打印的病历资料完整、清晰，并与医院提供的原件内容一致，如有缺失或损坏，应主动联系医院补办或修复。

3.受托方对在办理过程中知悉的委托方病情信息及隐私数据负有保密义务，未经委托方书面许可，不得向任何相关方披露。

四、委托方的义务

2.委托方需配合受托方完成医院可能要求的补充材料或授权手续，以便顺利推进病历资料打印工作。

3.病历资料打印费用（含医院复印费、交通费等）由委托方承