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社区日间照料“五助”服务满意度调查表.docx

社区日间照料“五助”服务满意度调查表.docx

    社区日间照料“五助”服务满意度调查表

    一、基本信息

    问题

    选项

    您的性别是？

    A.男B.女

    您的年龄是？

    A.60-65岁B.66-70岁C.71-75岁D.76-80岁E.80岁以上

    您的文化程度是？

    A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专及以上

    您是否患有慢性疾病？

    A.是（请注明疾病名称：）B.否

    您的居住情况是？

    A.独居B.与配偶居住C.与子女居住D.与其他亲属居住

    您参与社区日间照料服务的时长是？

    A.1-3个月B.4-6个月C.7-12个月D.1年以上

    二、助餐服务满意度调查

    （一）餐饮质量

    问题

    选项

    您对社区日

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