代开医院病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需由受托方代为前往________医院（以下简称“目标医院”）办理病历资料开具手续，包括但不限于门诊病历、检查报告、化验单据、医嘱记录等所有与委托方本次就诊相关的医疗文件。

2.受托方须按照委托方提供的具体需求清单，确保所有指定病历资料完整、准确开具，并加盖医院公章或电子病历专用章。如目标医院对病历资料开具有特殊要求或需补充其他材料，受托方应及时与委托方沟通确认，不得擅自作主。

二、委托权限与期限

1.受托方在本次委托期间，仅享有代为收集、复印、复印病历资料的权限，不得以委托方名义进行任何超出医疗就诊范围的医疗决策或医嘱执行。如遇需委托方本人签字确认的重大医疗方案，受托方应立即通知委托方本人处理。

2.本次委托有效期限自________年____月____日起至病历资料全部开具完毕之日止。若因客观原因导致委托期限延长，受托方应及时告知委托方，双方可协商调整。委托期限届满后，受托方须将所有收集的病历资料原件及复印件原封不动返还委托方。

三、受托方的义务

1.受托方应全程亲自办理病历资料开具事宜，不得擅自转委托相关方机构或个人，所有经办行为均需以委托方名义进行。如确需协助提供辅助材料，须事先征得委托方书面同意。

2.受托方应妥善保管委