代开住院病例委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现因________疾病需在________医院住院治疗，委托受托方全权负责办理住院病例的申请、登记、资料准备及递交手续。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：本委托为特别授权，受托方有权代为委托方签署与住院病例相关的文件，办理住院手续，并有权查询委托方病历资料及住院费用信息。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托事项完成之日止。若因特殊原因导致住院治疗延长，委托期限相应顺延，但最长不超过________年。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自办理住院病例相关事宜，未经委托方书面同意，不得擅自转委托给相关方办理。

2.受托方应及时向委托方汇报住院手续办理进展，包括递交文件情况、医院反馈意见等，重大事项需征得委托方书面确认。

3.受托方应妥善保管委托方病历资料及住院费用信息，未经委托方同意，不得泄露相关商业秘密或个人隐私。

四、委托方的义务

2.委托方应按照医院规定支付住院期间产生的医疗费用，受托方代为支付后，委托方需及时向受托方返还相关费用凭证。

五、委托变更与解除

1.委托内容变更需经双方书面协议，任何一方不得擅自变更委托事项。

2.若受托方违反本委托约定或因不可抗力导致委托事项无法完成，委托方可单方解除委托，并要求