代客户提病历委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往位于________市________区________医院，领取委托方本人于________年____月____日至________年____月____日期间在该医院就诊形成的全部病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检查报告、化验单、影像资料等所有与诊疗相关的医疗文书。

2.受托方应完整收集上述病历资料，确保资料的真实性、完整性和原始性，并妥善保管直至委托方领取。

二、委托权限与期限

1.受托方在办理本委托事项时，仅享有领取病历资料的权限，不得以委托方名义进行任何与医疗诊疗无关的他人事务，不得泄露委托方个人信息及医疗隐私。

2.委托期限自本委托书签署之日起至病历资料全部领取完毕之日止，最长期限不超过________年，若因医院流程延误导致超期，双方均不承担责任。

三、受托方的义务

1.受托方应亲自前往医院办理，不得擅自转委托给任何相关方，因特殊情况需转委托时，必须事先征得委托方书面同意。

3.受托方应每日向委托方汇报办理进度，直至病历资料全部领取完毕。

四、委托方的义务

2.委托方应对受托方在授权范围内以本人名义办理的行为承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.若委托事项需变更，双方应另行签订书面补充协