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2026年医疗质量自查报告及整改措施

前言

为全面贯彻国家及地方关于医疗质量与安全管理的最新要求，持续提升我院医疗服务水平，保障患者就医安全，根据年度工作计划，我院于近期组织开展了2026年度医疗质量全面自查工作。本次自查以问题为导向，聚焦核心制度落实、医疗安全风险、服务流程优化等关键环节，旨在及时发现不足，明确改进方向，夯实质量根基。现将自查情况及整改措施报告如下。

一、自查工作概况

（一）自查组织与实施

本次自查工作由院质量管理委员会牵头，医务、护理、院感、药学、检验、放射、后勤等多部门协同参与，成立了专项工作组。通过制定详细自查方案，明确责任分工，确保自查工作有序、深入开展。

（二）自查范围与重点

自查范围覆盖全院各临床科室、医技科室及相关职能部门。重点围绕以下方面展开：

1.医疗核心制度（如三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等）的执行情况；

2.医疗技术临床应用管理与医疗安全（含不良事件上报与处置）；

3.患者安全目标落实情况（如身份识别、用药安全、院内感染控制等）；

4.药事管理与合理用药；

5.医疗服务流程优化与患者体验；

6.临床路径与单病种质量管理；

7.医务人员专业素养与服务意识。

（三）自查方法

本次自查采取文件查阅、现场检查、人员访谈、病例抽查、数据分析及模拟演练等多种方式相结合，力求全面、客观、准确地反映我院当前医疗质量状况。