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医疗事故赔偿申请书：格式、要点与撰写指南

医疗事故赔偿申请书

申请人：

姓名：[申请人姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

民族：[民族]

职业：[职业]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

（若申请人为患者近亲属或法定代理人，还需注明与患者关系，并提供申请人本人的上述基本信息，同时列明患者信息：患者姓名、性别、出生日期、民族、原住址、事故发生前健康状况等，若患者已身故，需注明死亡日期及原因概要。）

被申请人：

医疗机构名称：[医院全称]

地址：[医院详细地址]

法定代表人：[法定代表人姓名]职务：[法定代表人职务]

联系电话：[医院联系电话]

科室：[事故相关科室，若明确]

申请事项：

1.请求依法判令被申请人就其医疗过失行为给申请人（或患者）造成的人身损害承担赔偿责任。

2.请求判令被申请人赔偿申请人（或患者）医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金（如构成伤残）、残疾辅助器具费（如需要）、丧葬费（如患者身故）、被扶养人生活费（如适用）、精神损害抚慰金以及其他合理费用，共计人民币[具体金额]元。

3.请求判令本案诉讼费用（若进入诉讼程序）由被申请人承担。

事实与理由：

（本部分为核心，应详细、客观、按时间顺序陈述以下内容）

一、诊疗经过：

[例如：X年X月X日，患者因“[主诉病症]”前往被申请人处[科