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有限空间日常检查记录表

有限空间名称：（如：污水井、反应釜、储罐、地下管沟）

空间类型：□地下有限空间□地上有限空间□密闭设备（可多选）

所在位置：（精确到具体区域，如：厂区A区污水处理站1#井）

空间容积：m3主要介质/用途：________________

检查周期：□每日□每周□每月（根据空间风险等级勾选）

检查日期：年______月______日

检查人：____________________（证件编号：________________，如有限空间作业安全资格证）

陪同检查人（如有）：____________________

天气情况：□晴□阴□雨□雪环境温度：______℃

一、基础状态与标识检查

序号

检查项目

检查标准

检查结果（正常/异常）

异常描述（若异常需详细说明）

处理措施（含处理人、时间）

备注

1

警示标识

入口处设置“有限空间禁止擅自进入”警示标志，标识清晰、无破损、位置醒目

2

封闭/隔离状态

非作业期间，空间入口采用盖板、阀门等有效封闭；与其他管道、设备的连接已切断或隔离，无介质泄漏风险

3

周边环境

入口周边无杂物堆积、无积水/积油；作业通道畅通，无阻碍应急救援的障碍物

二、安全设施与防护装备检查

序号

检查项目

检查标准

检查结果（正常/异常）

异常描述（若异常需详细说