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医保基金使用监管规范(2025年)

第一章总则与立法取向

1.1立法背景

2020—2024年，全国医保基金年均支出增速11.4%，高出同期财政收入增速4.8个百分点；欺诈骗保案件年均曝光1.3万起，涉及金额42亿元。基金“穿底”风险倒逼监管范式从“事后追惩”转向“全周期治理”。2025版规范以《社会保险法》第30条、第87条为母法依据，吸纳《医疗保障基金使用监督管理条例》三年运行经验，首次将“数据主权”与“合规科技”写入监管文本，旨在建立“穿透式、嵌入式、免疫式”的新监管体系。

1.2监管目标

（1）安全：确保基金当期收支平衡，累计结余可支付月数不低于6个月；

（2）精准：不合理费用占比年降幅≥3%，高值耗材异常使用预警响应时间≤30分钟；

（3）价值：医保支付病例的临床改善指数（CMI）年提升≥2%，患者自付比例年下降≥1个百分点；

（4）透明：基金运行核心数据对国务院医改领导小组实时开放，对社会公众季度开放。

1.3适用主体

规范适用于“两定、一采、三服务”八类主体：

①定点医疗机构；②定点零售药店；③药品耗材集中采购机构；④医保经办机构；⑤商业保险公司（承办大病保险）；⑥第三方检验检查机构；⑦数字医疗平台；⑧长护险服务机构。

第二章基金使用合规基准

2.1支付边界负面清单

序号

禁止支付情形

政策依据