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湖北省门诊病历质量考核评价标准

一、总则

（一）目的与依据

为规范湖北省各级医疗机构门诊病历书写行为，提升门诊病历内涵质量，保障医疗质量与医疗安全，促进医疗服务同质化，依据《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及国家卫生健康委员会、湖北省卫生健康委员会相关文件要求，结合本省实际，制定本标准。

（二）适用范围

本标准适用于湖北省内各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、中西医结合医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所等）的门诊病历（含急诊留观病历，下同）质量考核评价工作。

（三）评价原则

门诊病历质量考核评价遵循客观、公正、科学、规范的原则，以提升病历书写质量为核心，注重病历的真实性、完整性、规范性、及时性与逻辑性。

二、评价标准

（一）基本要求

1.规范性：病历书写应符合国家及本省相关法规、规章和规范要求，使用中文（或国家通用语言文字），字迹清晰可辨，无潦草、涂改（如需修改应规范），语句通顺，用词准确。

2.真实性：病历内容必须真实反映患者就诊时的情况，记录医师所执行的诊疗行为和患者的病情变化。

3.及时性：门诊病历应在患者就诊时及时完成书写，特殊情况下未能及时完成的，应在规定时限内补记，并注明补记时间。

4.完整性：病历各项记录内容应齐全，符合《病历书写基本规范》对门诊病历的要求。