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深静脉穿刺置管术同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：__________床号：__________

住院号/门诊号：__________身份证号：__________________________

临床诊断：__________________________

拟行穿刺部位：□颈内静脉□锁骨下静脉□股静脉□其他：__________

置管用途：□外周静脉条件差，需长期静脉输液治疗□输注刺激性、高渗性、腐蚀性药物（如化疗药、肠外营养液、甘露醇等）□血流动力学监测（中心静脉压监测、持续心排量监测等）□紧急大量补液、输血通道建立□血液净化治疗（血液透析、血浆置换、血液灌流等）□临时/永久起搏电极置入□其他：__________

二、深静脉穿刺置管术的必要性说明

深静脉穿刺置管是临床重症救治、特殊给药、有创监测的核心操作技术之一，针对您的病情，该操作的医学必要性如下：

1.您目前存在__________（如外周血管条件极差无法建立有效输液通路、需输注对血管刺激性极强的化疗药物、需持续监测中心静脉压指导液体管理、需紧急扩容抢救等）情况，若无法建立深静脉通路，可能导致治疗延迟、药物外渗致局部组织坏死、血流动力学评估不准确引发治疗方案错误、抢救时无法快速给药/补液直接危及生命等不良后果。

2.现