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深静脉血栓形成病历模版

姓名：性别：□男□女年龄：岁科别：□血管外科□骨科□妇产科□其他床号：住院号：入院时间：年月日时记录时间：年月日时籍贯：省市县民族：职业：住址：联系人：联系电话：病史陈述者：□患者本人□家属□其他陈述可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

主诉：（患肢部位）肿胀伴疼痛天，□加重□伴胸闷/呼吸困难天

现病史：

患者缘于入院前天，因□长期卧床（卧床时间天，原因：□大手术后□骨折制动□脑血管病后遗症□其他）□创伤（部位：，类型：）□近期手术（手术名称：，手术时间：）□妊娠/产后（孕期周/产后天）□长期服用避孕药/激素替代治疗□长途旅行（乘车/乘机时间小时）□恶性肿瘤（诊断：，治疗方式：）□无明显诱因，出现侧肢肿胀、疼痛，活动后症状明显加重，抬高患肢后□轻度缓解□无明显缓解。发病以来，患者患肢□皮温升高□皮温降低□皮肤发绀□皮肤潮红□腓肠肌部位压痛明显□行走时疼痛显著，伴□低热（体温最高℃，无寒战）□乏力□浅静脉曲张□足靴区皮肤色素沉着□皮肤溃疡。病程中患者□无胸闷、胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥□出现胸闷次，伴呼吸困难、胸痛，咳少量鲜血，晕厥次，当地医院就诊后，行□血管彩色多普勒超声检查提示：侧深静脉血栓形成□凝血功能提示D-二聚体mg/L（FEU），予□低分子肝素抗凝□活血化瘀药物治疗，症状□好转□无明显改善，入院前天患者上