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医疗卫生行业医务科科主任医疗文书管理手册（执行版）

第1章医疗文书管理制度

医疗文书是医疗活动真实、完整记录的载体，承载着保护患者权益、保障医疗质量、维系医患和谐、支撑行业监管等多重使命。其规范、科学、安全的管理，绝非仅仅是流程的遵循，更是医疗机构运行稳健与声誉基石的关键所在。一旦管理不善，不仅可能导致信息遗漏、医疗差错，甚至引发法律风险与不良舆情。因此，建立并严格执行一套完善的医疗文书管理制度，是医务科科主任及全院医务人员的核心职责。本章旨在明确管理的基本原则、范围、责任主体、文书要求及保管销毁的核心规范。

1.1总则

医疗文书的形成、保管、使用与传递，必须遵循真实、客观、准确、及时、完整、规范的原则。真实性是生命线，任何伪造、篡改行为均属绝对禁止；客观性要求记录基于临床观察与检查，避免主观臆断；准确性关乎诊断与治疗决策，差之毫厘谬以千里；及时性确保信息时效，延误记录可能错失最佳干预时机；完整性则保证诊疗过程的闭环管理；规范性体现专业性，便于不同环节人员理解与衔接。这套制度旨在将上述原则转化为可执行的操作细则，构建覆盖全院、全程的医疗文书管理体系，使其成为提升医疗质量、保障医疗安全、促进持续改进的有力支撑。其核心目标，是确保每一份文书都成为值得信赖的医疗证据链中的一环。

1.2适用范围

本制度适用于本院所有医疗科室、部门及全体医务人员，包括但不限于医师、护士、药学人员、检验