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中医完整病历模板

一、基本情况

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[具体年龄]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

籍贯/现住址：[详细地址]

联系电话：[有效联系电话]

就诊日期：[年月日时]

病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

记录日期：[年月日时]

二、主诉

[患者最主要的痛苦或不适，及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20字。例如：咳嗽咳痰X日，伴发热X日。]

三、现病史

[详细记录疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。应围绕主诉展开，按时间顺序描述。包括以下内容：

1.起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因（如外感、饮食、情志、劳逸等）。

2.主要症状特点：部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素，以及伴随症状。

3.病情发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、减轻还是时轻时重，有无新的症状出现。

4.诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如实验室检查、影像学检查等，简述结果），诊断为何病，用过何种药物（包括中药、西药，具体药名、剂量、用法、疗效），以及其他治疗措施和效果。

5.目前情况：当前主要症状、饮食、睡眠、二便、精神状态等。]

四、既往史

平素体健状况：[如平素体健，或素体虚弱，或有某种慢性病史等]

既