多点执业授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现持有执业资格证，需在省外某市及邻近县区开展执业活动，包括但不限于开设执业机构、参与医疗项目合作、提供专业咨询服务等。

2.受托方需全面负责委托方在上述地区的多点执业授权申请、资质审核、合同签订、备案登记等全流程事务，确保委托方执业资格的合法延伸。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：包括但不限于代为提交多点执业申请材料、协助完成机构场地核查、参与合作协议谈判、办理执业备案等。授权为特别授权，受托方不得超出授权范围行事。

2.委托期限：自本委托书签署之日起至委托方多点执业授权取得并正式开展执业活动为止，最长期限不超过三个月，若需延期，双方另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按委托方要求办理授权事宜，所有文件需经委托方书面确认后方可提交。

2.受托方需亲自处理授权全流程，未经委托方书面同意，不得转委托相关方办理。

3.受托方须每周向委托方汇报进展情况，重大事项需及时沟通，不得拖延。

4.受托方应妥善保管所有授权过程中知悉的委托方商业信息及患者隐私，不得泄露。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供真实完整的执业资质证明、执业机构资料等必要文件，并配合完成相关核查。

2.委托方需按约定支付受托方服务费_____