东方医院授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需委托受托方前往东方医院办理因疾病治疗所需的各项手续，包括但不限于挂号、缴费、取药、检查报告领取等。

2.具体事项包括委托受托方代为预约门诊、代为缴纳医疗费用、代为领取处方药品及检查报告，并协助委托方理解医疗建议。

二、委托权限与期限

1.受托方权限为一般授权，即在不违反委托方明确指示的前提下，自主决定办理方式及具体操作流程。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至委托事项全部办理完毕之日终止。若委托事项需持续办理，期限可经双方协商后书面延长。

三、受托方的义务

1.受托方应严格按照委托方要求办理委托事项，不得擅自变更委托内容或超出授权范围。

2.受托方须全程亲自办理，未经委托方书面同意，不得转委托相关方。

3.受托方应及时向委托方汇报办理进度，遇重大事项或异常情况须立即通知委托方协商处理。

4.受托方须妥善保管委托方提供的医疗资料及个人信息，不得泄露商业秘密或个人隐私。

四、委托方的义务

2.委托方应按照约定支付相关医疗费用及受托方支出的必要交通费用。

3.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.委托内容变更需双方书面协商一致，并签订补充协议。

2.若出现以下情形，委托方可单方解