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本合同由以下双方于______年______月______日在中国______省______市签署：

特许人（以下简称“特许人”）：

公司名称：________________________

注册地址：________________________

法定代表人：______________________

联系电话：________________________

统一社会信用代码：________________

受许人（以下简称“受许人”）：

姓名/公司名称：___________________

注册地址/住所：___________________

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