儿科处方授权委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现委托受托方作为其代理人，代为前往________医院（医院地址：________）儿科门诊，为子女________办理门诊处方开具、取药及相关病历资料复印事宜。

2.具体委托事项包括但不限于：协助挂号、排队就诊、向医生描述子女病情及用药需求、领取处方并核对药品名称、剂量、用法、用量等信息、代为支付药品费用（以现金或委托方提供的银行卡支付）、取回药品并妥善保管，以及复印子女病历资料（包括但不限于门诊病历、检查报告、化验单等）。

二、委托权限与期限

1.受托方在此期间的权限为一般授权，即在不违背委托方意愿的前提下，可独立作出符合常规医疗需求的决策。受托方不得超出医疗常规要求医生开具非必要药品或进行不必要的检查。

2.本委托期限自________年____月____日起至________年____月____日止，即覆盖子女________在上述医院的门诊就诊需求。若委托期限届满前子女病情未完全稳定，经委托方书面同意，可适当延长。

三、受托方的义务

1.受托方应严格遵循委托方的指示办理委托事项，确保所有医疗行为符合子女实际需求，不得擅自变更委托内容或超出授权范围。

2.受托方须亲自办理委托事项，未经委托方书面同意，不得转委托给他人。办理过