完整版医院感染管理制度.docx

完整版医院感染管理制度

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提升医疗质量，依据国家相关法律法规及卫生标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

一、组织管理与职责

医院感染管理实行院长领导下的三级管理体系。医院感染管理委员会是最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长、感染管理部门负责人及相关临床、医技、后勤科室负责人组成，每季度至少召开一次工作会议，审议医院感染预防与控制规划、制度，分析监测数据，研究解决重大感染隐患，协调各部门工作。

医院感染管理科（或专职部门）是委员会下设的常设执行机构，配备数量充足、结构合理的专职人员。其主要职责包括：制定并落实医院感染管理规章制度、工作规范和技术标准；开展医院感染监测、分析与反馈，实施风险评估与预警；对医院感染暴发事件进行调查、处置和报告；对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；对医务人员进行医院感染预防与控制知识的培训与考核；指导与监督医院感染预防与控制措施的落实；参与抗菌药物临床应用的管理工作；完成上级卫生行政部门和医院感染管理委员会交办的其他工作。

临床科室及医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科室兼职监控医师、监控护士组成。科主任为第一责任人。小组负责落实本科室医院感染管理的各项规章制度，开展本科室医院感染监测、病例报告与控制工作，组织本科室预防与控制医院感染的知识培训，接受医院感染管理部门的指导、监