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本合同由以下双方于______年______月______日在______签署：

授权方（以下简称“授权方”）：

名称/姓名：________________________

地址：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

被授权方（以下简称“被授权方”）：

名称/姓名：________________________

地址：________________________

身份证号/统一社会信用代码：________________________

（以下根据情况选择并