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2026年医院手术室感染防控及防护制度

一、组织管理与责任体系

医院手术室建立院感科-手术室护士长-科室感控监控员三级感染防控责任体系，明确各级人员岗位职责：院感科承担手术室感染防控工作的指导、监督与监测职责，每季度开展手术室感染防控工作全覆盖督查，每月对重点环节开展抽样监测，每半年组织一次感染防控风险评估，形成风险评估报告并督促整改；手术室护士长全面落实科室感染防控主体责任，每周组织开展一次科室感染防控自查，及时整改发现的问题，落实感控经费保障，确保消毒灭菌物资、防护用品储备充足；科室感控监控员承担日常感染防控核查职责，每日开展班前班后消毒落实情况核查，督促科室人员遵守感控制度，按时上报感染病例。三级防控体系明确感染控制指标：全院手术总感染发病率低于0.8%，手术部位感染（SSI）发生率控制在Ⅰ类切口≤0.5%、Ⅱ类切口≤1.5%、Ⅲ类切口≤5%，消毒灭菌物品合格率100%，医务人员手卫生依从率≥98%，手卫生合格率≥95%。二级以上综合医院手术室配备专职感控护士，配备标准为每20个手术间配备1名专职感控护士，手术间数量不足20个的至少配备1名兼职感控护士，专职感控护士专门负责手术室日常感染防控落实、监测上报、培训考核工作。所有手术室工作人员每年完成不少于16学时的感染防控专项培训，考核合格后方可上岗，新入职工作人员、进修人员、实习生岗前感染防控培训学时不低于8学时，培训考核不合