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内科典型病例分析报告

引言

病例资料

一、主诉与现病史

患者男性，七旬有余，因“突发右侧肢体无力伴言语不清两小时”入院。患者于入院当日清晨起床后无明显诱因突然出现右侧肢体无力，表现为右上肢抬举困难，不能持物，右下肢行走拖曳，伴言语表达困难，吐字不清，但能理解他人言语。无头痛、头晕，无恶心呕吐，无意识障碍及抽搐。家属发现后紧急送至我院急诊。发病前一日晚餐进食及睡眠尚可，近期无明显感冒、腹泻病史，亦无头部外伤史。

二、既往史与个人史

既往有高血压病史十余年，最高血压曾达180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制情况家属及患者本人表述不清，未规律监测。有2型糖尿病史八年，口服“二甲双胍”治疗，血糖控制不详。否认冠心病、房颤等病史。否认肝炎、结核等传染病史。有三十余年吸烟史，每日约十支，少量饮酒史。其父亲有高血压病史，母亲已故，具体病因不详。

三、体格检查

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，急性病容，查体合作。言语欠流利，构音障碍。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。

神经系统检查：

*肌力：左上肢肌力5级，右上肢肌力2级（近端可轻微活动，远端无主动活动）；左下肢肌力5级，右下肢肌力3级（可在床上平移，不能抗重力）。