医疗保健服务合同（含隐私保护）.docx

医疗保健服务合同（含隐私保护）

本合同由以下双方于______年______月______日在______签订：

甲方（医疗服务提供方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

统一社会信用代码：[号码]

地址：[地址]

乙方（医疗服务接受方）：[患者姓名/或医保参保人姓名]

身份证号码/医保卡号：[号码]

地址：[地址]

鉴于甲方拥有合法资质，有权提供医疗保健服务；乙方有需求接受医疗保健服务，双方经平等自愿协商，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

甲方同意为乙方提供以下医疗保健服务：

1.1乙方拟接受的主要诊疗科目为：[具体疾病或诊疗科目，如：普通内科门诊诊