索坦赠药委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现患________疾病，需长期服用索坦（通用名：伊马替尼片）进行治疗。

2.受托方受委托方委托，负责代为办理索坦药品的购买、领取、保管及后续相关医疗手续。

二、委托权限与期限

1.受托方权限范围：限于代为购买指定名称、规格、批号的索坦药品，包括但不限于药品的查询、采购、支付（如需）、领取及保管。

2.委托期限：自本委托书生效之日起至委托方病情治疗结束或另行解除委托止。

三、受托方的义务

1.受托方须亲自办理购药事宜，不得转委托相关方，如遇特殊情况需经委托方书面同意。

2.受托方应保守委托方病情及个人隐私，未经委托方授权不得向任何他人泄露。

3.受托方应每月向委托方汇报购药进度及费用支出，确保账目清晰可查。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供完整的病历资料及处方信息，配合办理购药手续。

2.委托方对受托方在授权范围内的行为后果承担法律责任。

五、委托变更与解除

1.若需变更委托内容，双方须另行签订书面协议。

2.任何一方均可因对方违约或出现重大情势变更而解除委托，但需提前30日书面通知对方。

六、违约责任

1.若受托方擅自转委托或超越权限，须承担相应赔偿责任。

2.因受托方过失导致药品延误或质量问题，须承担全部