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中医院病历书写质控管理制度

为规范我院中医临床病历书写行为，提高病历书写质量，强化医疗核心制度落实，保障医疗安全与医疗质量，依据《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》、《中医病历书写基本规范》、《病历书写基本规范》及《医疗质量管理办法》等相关卫生法律法规，结合我院中医临床工作实际，特制定本管理制度。

一、总则

病历书写是医疗活动中的重要组成部分，是医疗机构通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。中医病历书写体现中医辨证论治的特点，不仅要遵循现代医学的诊疗逻辑，更要准确反映中医理、法、方、药的思维过程。本制度旨在建立全过程、全方位、多层次的病历质量控制体系，确保病历的真实性、完整性、规范性和时效性。全院医务人员必须严格执行本制度，将病历质量控制作为医疗质量管理的核心环节。

二、组织机构与职责

（一）医院病历质量管理委员会

医院成立病历质量管理委员会，由院长任主任委员，分管医疗副院长任副主任委员，医务部、护理部、质控科及各临床科室主任为委员。委员会负责全院病历质量管理工作的总体规划、制度建设及重大问题的决策。定期召开会议，分析全院病历质量现状，针对存在的共性问题提出整改措施，并将病历质量纳入科室综合目标考核。

（二）职能部门职责

医务部（或质控科）是病历质量管理的具体执行部门，负责制定和修订病历书写规范及质