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2026年开展医保自查自纠总结报告

一、自查自纠工作总体开展情况

2026年是国家医保基金监管常态化机制落地见效的关键之年，我院严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《2026年医保基金监管专项整治工作方案》要求，以“零容忍”态度防控基金使用风险，于3月15日至6月30日在全院范围开展全覆盖医保自查自纠工作，覆盖所有临床科室、医技科室、医保经办窗口、收费处及药品耗材采购部门，涉及2025年1月至2026年2月期间发生的全部医保结算业务，共计核查住院病例18726份、门诊统筹结算记录245691条、门诊慢特病结算记录36217条、医保药品耗材采购及使用数据12.4万条，累计追回违规医保基金1287.64万元，建立健全基金使用管控制度11项，全面完成自查自纠既定目标。

本次自查自纠实行“三级责任联动”机制：院级层面成立由院长任组长、分管医保副院长任副组长、各科室主任为第一责任人的工作专班，制定《2026年医保自查自纠责任清单》，明确12大类47项自查要点，压实“谁主管、谁负责”责任；科室层面设立兼职医保管理员，负责本科室诊疗行为、费用结算的日常核查，对疑点数据逐一溯源；医保科牵头组建联合核查组，联合医务、药学、财务、信息等部门，采用“系统筛查+人工复核+科室约谈”模式，对所有结算数据进行交叉核验，确保自查无死角、无盲区。整个工作过程共召开专题部署会4次、业务培训会8次，覆盖医护人员、