特殊门诊委托书模板.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现患有________疾病，需在________医院特殊门诊部接受长期治疗。委托方现委托受托方作为其代理人，全权负责处理与该医疗事项相关的所有事务。

2.具体委托事项包括但不限于：代为预约门诊挂号、代为领取检查报告、代为缴纳医疗费用、代为办理病历复印手续、代为与医院医患沟通等。上述事项涵盖委托方在特殊门诊治疗期间的所有非直接诊疗类医疗事务。

二、委托权限与期限

1.受托方所享权限为一般授权，即在不违反委托方明确指示的前提下，可独立决定委托事项的具体处