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医疗卫生行业医院医务科医务员医疗文书审核手册（执行版）

第1章医疗文书审核总则

医疗文书记录着诊疗全过程，是医疗质量与安全的核心载体，也是法律效力的关键凭证。一份准确、完整、规范的医疗文书，能够清晰反映病情变化、诊疗决策与医疗行为，为临床延续性治疗、医疗质量控制、医疗纠纷处理、医保支付及科研教学提供可靠依据。反之，文书中的瑕疵甚至错误，轻则延误诊疗、增加沟通成本，重则引发医疗风险、法律诉讼，损害患者权益与医院声誉。在当前医疗法规日益严格、信息化水平不断提高的背景下，如何确保医疗文书的严谨性、科学性与规范性？医务科医务员承担的医疗文书审核职责，显得尤为重要且不可或缺。

1.1医疗文书审核的目的与意义

医疗文书审核的根本目的，在于筑牢医疗质量与安全防线，防范医疗风险。其核心意义体现在以下几个层面：

保障患者安全：审核旨在识别文书中的潜在错误或不一致之处，如诊断描述不清、治疗计划不适宜、用药剂量或用法错误、知情同意告知不到位等。及时纠正这些问题，能够有效避免因信息传递偏差或遗漏导致的医疗差错，从源头上保障患者安全。据行业数据显示，相当比例的医疗不良事件与信息沟通不畅或文书记录缺陷相关。

维护医疗质量：审核是医疗质量管理闭环中的重要环节。通过对文书的系统性检查，评估其是否符合诊疗规范、操作规程及病历书写基本要求，确保医疗行为有据可查、有据可依。这有助于推动临床科室持续改