铁路医疗报销委托书.docxVIP

委托方：________

联系方式___________

受托方：________

联系方式___________

一、委托事项

1.委托方现需报销其于________年____月____日至________年____月____日期间，在铁路系统内因治疗疾病所产生的医疗费用。

2.具体报销范围包括但不限于门诊费用、住院费用、检查费用、药品费用等，具体以铁路医疗保险报销政策为准。

二、委托权限与期限

1.受托方在委托权限内，可代为提交报销申请、填写相关表格、收集医疗凭证，并负责与铁路医疗保险机构进行沟通协调。

2.委托期限自本委托书签订之日起生效，至医疗费用报销完毕之日止。若因特殊情况需延长委托期限，双方可另行协商。

三、受托方的义务

1.受托方应按照委托方的指示，亲自办理报销事宜，不得擅自转委托给相关方。

2.受托方应及时向委托方汇报办理进度，并妥善保管所有报销相关文件及凭证。

3.受托方应严格保密委托方个人信息及医疗隐私，未经委托方同意，不得向任何他人泄露。

四、委托方的义务

1.委托方应向受托方提供办理报销所需的全部医疗费用单据、诊断证明等材料，并保证材料的真实性。

2.委托方应按照约定支付受托方办理报销事宜的相关费用（如有）。

3.委托方对受托方在委托权限内的行为后果承担责任。

五、委托变更与解除

1.若委托事项内容需变更，双方应以书面形式另行协商并签订